Apelaciones

¿Qué es una apelación?

Los miembros de Medicaid y NC Health Choice tienen derecho a apelar al plan las decisiones que tomó. Cuando los miembros no estén de acuerdo con las decisiones del plan en cuanto a una apelación, podrán solicitar a la agencia estatal de Medicaid una Audiencia justa del estado.

Cuando pida una apelación, su plan tendrá 30 días para darle una respuesta. Puede hacer preguntas y dar cualquier actualización (que incluye documentos médicos nuevos de sus proveedores) que usted considere que ayudará al plan a aprobar su solicitud. Puede hacerlo en persona, por escrito o por teléfono.

Puede pedir una excepción usted mismo. También puede pedir ayuda a un amigo, un familiar, su proveedor o un abogado. Puede llamar a su Plan de salud prepago (PHP) al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) si necesita ayuda con su solicitud de apelación. Es fácil pedir a su plan una apelación si usa una de las siguientes opciones:

  • Correo: Complete y firme el formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba de nuestra decisión. Envíelo por correo postal a las direcciones que aparecen en el formulario. Debemos recibir su formulario a más tardar 60 días después de la fecha de este aviso.
  • Fax: Complete, firme y envíe por fax el formulario de solicitud de apelación en el aviso que reciba de nuestra decisión. Encontrará los números de fax que aparecen en el formulario.
  • Por teléfono: Llame al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) y pida una apelación. Recibirá ayuda con su formulario durante esta llamada. De todas formas, deberá enviarnos el formulario de solicitud de apelación después de llamar. Hay instrucciones en el formulario que le indicarán lo que debe hacer.

Cuando apele, usted y cualquier persona que haya elegido para que le ayude podrán ver la historia médica y los criterios que su plan utilizó para tomar la decisión. Si decide que alguien le brinde ayuda, deberá darle permiso por escrito.

Apelaciones aceleradas (más rápidas)

Usted o su proveedor pueden solicitar una revisión más rápida de su apelación cuando una demora pueda causar un daño grave a su salud o a su capacidad para recuperar su buena salud. Esta revisión más rápida se llama "apelación acelerado".

Su proveedor puede pedir una apelación acelerada a través del 1-855-738-0004.

Usted puede pedir una apelación acelerada por teléfono, correo postal o fax. El formulario de solicitud de apelación contiene instrucciones sobre cómo solicitar una apelación acelerada.

Solicitudes del proveedor para apelaciones aceleradas

Si su proveedor nos pide una apelación acelerada, tomaremos una decisión a más tardar 72 horas después de recibir la solicitud de apelación acelerada. Nos comunicaremos con usted y su proveedor apenas hayamos tomado una decisión. Le enviaremos a usted y a su proveedor un aviso por escrito de nuestra decisión dentro de los tres días de su apelación.

Solicitudes del miembro para apelaciones aceleradas

AmeriHealth Caritas North Carolina revisará todas las solicitudes de los miembros para apelaciones aceleradas (más rápidas). Si rechazamos la solicitud de un miembro para una apelación acelerada, nos comunicaremos con usted de inmediato. Por lo general, nos comunicaremos con usted dentro de las dos horas de haber tomado la decisión. También le diremos al miembro y al proveedor por escrito si la solicitud del miembro para una apelación acelerada es rechazada. Le explicaremos el motivo de la decisión. El plan le enviará por correo un aviso por escrito dentro de los dos días calendario.

Cuando el miembro no esté de acuerdo con la decisión del plan de rechazar una solicitud de apelación acelerada, puede llamar y presentar una queja ante el plan.

Cuando rechazamos la solicitud de apelación acelerada de un miembro, no es necesario presentar otra solicitud de apelación. La apelación se decidirá dentro de los 30 días de su solicitud. En todos los casos, revisaremos las apelaciones tan rápido como lo requiera la condición médica del miembro.

Períodos para apelaciones estándares

Si contamos con toda la información que necesitamos, tendrá una decisión por escrito dentro de los 30 días de su apelación. Si necesitamos más información para tomar una decisión sobre su apelación, haremos lo siguiente:

  • Escribirle y decirle qué información es necesaria
  • Explicar por qué ese tiempo puede resultar beneficioso
  • Tomar una decisión a más tardar 14 días desde el día en que le pedimos más información

Si necesita más tiempo para recopilar información y actualizaciones de su proveedor, simplemente pídalo. Usted o un ayudante que nombre puede pedirnos demorar su caso hasta que esté listo. Pida una extensión a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) o escriba a AmeriHealth Caritas North Carolina, P.O. Box 7378, London, KY 40742-7378.

Decisiones sobre apelaciones

Cuando decidamos sobre su apelación, le enviaremos una carta. Esta carta se llama Aviso de decisión. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede pedir una Audiencia justa del estado. Puede pedir una Audiencia justa del estado dentro de los 120 días desde que recibió el Aviso de decisión de su plan.

Para obtener ayuda para solicitar una Audiencia justa del estado, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421). Puede llamar las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si no está conforme con la decisión de la Audiencia justa del estado, puede apelar ante el Tribunal Superior de North Carolina del condado donde vive. Tiene 30 días desde que recibe su decisión de la Audiencia justa del estado para apelar al Tribunal Superior.

También puede comunicarse con el programa del Asesor de atención administrada para obtener más información sobre sus opciones (consulte la página 60 del manual del miembro para obtener más información sobre el programa del asesor).

Continuación de los beneficios durante una apelación

A veces, una decisión del plan reduce o suspende el servicio de atención médica que está recibiendo. Puede pedir la continuación de este servicio sin cambios hasta que termine su apelación. También puede pedir a la persona que lo ayuda con su apelación que haga la solicitud por usted.

Las normas en la sección son las mismas que para la apelación y las Audiencias justas del estado.

Estas son normas especiales sobre la continuación de su servicio durante su apelación. ¡Lea esta sección atentamente!

Usted recibirá un aviso si AmeriHealth Caritas North Carolina va a reducir o suspender un servicio que está recibiendo. Dispone de 10 días a partir de la fecha de envío de la carta para solicitar la continuación de sus servicios. El aviso que reciba le indicará la fecha exacta. El aviso también le indicará cómo pedir que sus servicios continúen mientras apela.

Si usted pide que sus servicios continúen, AmeriHealth Caritas North Carolina continuará con sus servicios desde el día en que usted pida que continúen hasta el día en que reciba la decisión de su apelación. Usted o su representante autorizado puede contactar a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) o comunicarse con el coordinador de apelaciones por su cara de determinación de beneficios adversa para pedir la continuación de su servicio hasta que reciba una decisión sobre su apelación.

Es posible que su apelación no cambie la decisión que tomó el plan de salud sobre sus servicios. Cuando esto suceda, Medicaid le permitirá al plan facturarle los servicios que pagaron durante su apelación.

A veces, su proveedor hace una nueva solicitud de menos servicio del que estaba recibiendo. Cuando apele y pida que su servicio continúe, obtendrá el nivel de servicios que su proveedor pidió en la nueva solicitud. No recibirá una extensión de su aprobación anterior.