Cómo obtener atención de un especialista

Si necesita atención especializada que su proveedor de atención primaria (PCP) no puede darle, su PCP lo derivará a un especialista que probablemente podrá brindarla. Un especialista es un médico formado y que ejerce un área específica de la medicina (como un cardiólogo o un cirujano). Muchos especialistas son proveedores de AmeriHealth Caritas North Carolina. Hable con su PCP para asegurarse de saber cómo funcionan las referencias médicas. Consulte a continuación el proceso sobre referencias médicas a un especialista que no está en nuestra red de proveedores.

Si considera que un especialista no cumple con sus necesidades, hable con su PCP. Su PCP puede brindarle ayuda para ver a un especialista distinto.

Existen algunos tratamientos y servicios que su PCP debe pedir a AmeriHealth Caritas North Carolina para que los apruebe antes de que usted pueda recibirlos. Su PCP le dirá cuáles son.

Si tiene problemas para obtener una referencia médica que considera que necesita, comuníquese con Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421).

Si AmeriHealth Caritas North Carolina no tiene un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle la atención que necesita, lo derivaremos a un especialista fuera de nuestro plan. Esto se denomina referencia médica fuera de la red. Su PCP u otro proveedor de la red debe solicitar la aprobación de AmeriHealth Caritas North Carolina antes de que pueda obtener una referencia médica fuera de la red.

Puede hablar con su PCP sobre esto o llamar a Servicios al Miembro de AmeriHealth Caritas al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) para hablar sobre sus necesidades y obtener más información. Revisaremos su caso y tomaremos una decisión sobre su solicitud dentro de los 14 días para una solicitud estándar y tres días para una solicitud acelerada.

Hay ocasiones en las que no aprobaremos una referencia médica fuera de la red porque tenemos un proveedor en la red de AmeriHealth Caritas North Carolina que puede atenderlo. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión.

En ocasiones, es posible que no aprobemos una referencia médica fuera de la red para un tratamiento específico porque pidió atención que es similar a la que puede obtener de un proveedor de AmeriHealth Caritas North Carolina. Si usted no está de acuerdo con nuestra decisión, puede apelar nuestra decisión.

Si tiene una afección de salud compleja o una necesidad de atención médica especial, puede elegir un especialista para que actúe como su PCP. Para obtener más información o solicitar la elección de un especialista como su PCP, llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421). Trabajaremos con usted para ayudar a que coordine la atención que necesita.

Proveedores fuera de la red

Si no tenemos un especialista en nuestra red de proveedores que pueda darle la atención que necesita, le daremos la atención que necesita de un especialista fuera de nuestro plan, o un proveedor fuera de la red. Para obtener ayuda y más información sobre cómo recibir servicios de un proveedor fuera de la red, habla con su PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421).

Reciba estos servicios de AmeriHealth Caritas North Carolina sin una referencia médica

Atención primaria

No necesita referencia médica para recibir servicios de atención primaria. Si necesita un chequeo o tiene preguntas sobre su salid, llame a su PCP para coordinar una cita.

Atención médica para la mujer

No necesita referencia médica de su proveedor en estos casos:

  • Está embarazada o necesita servicios relacionados con su embarazo
  • Necesita servicios de OB/GYN
  • Necesita servicios de planificación familiar
  • Necesita un examen de mama o pélvico

Planificación familiar

Puede acudir a cualquier proveedor médico o clínica que acepte Medicaid y ofrezca servicios de planificación familiar. También puede visitar a uno de nuestros proveedores de planificación familiar.

No necesita una referencia médica de su PCP para estos servicios. Los servicios de planificación familiar incluyen:

  • Métodos anticonceptivos
  • Dispositivos anticonceptivos como el DIU, dispositivos anticonceptivos implantables y otros que se pueden adquirir con receta médica
  • Anticoncepción de emergencia
  • Servicios de esterilización
  • Pruebas, tratamiento y asesoramiento sobre el VIH y las infecciones de transmisión sexual (ITS)
  • Pruebas de detección de cáncer y otras enfermedades relacionadas

Prueba de detección en niños

No necesita una referencia médica para obtener servicios de detección en niños o servicios escolares.

Servicios del departamento de salud local

No necesita una referencia médica para obtener servicios del departamento de salud local.

Servicios para la salud conductual

No necesita una referencia para su primera evaluación de salud o de trastorno por abuso de sustancias que complete en un período de 12 meses. Pida a su PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 para obtener una lista de proveedores de salud mental y proveedores de trastornos por abuso de sustancias. También puede encontrar una lista de nuestros proveedores de salud mental y de trastornos por abuso de sustancias en nuestro directorio de proveedores.