Autorizaciones previas

AmeriHealth Caritas North Carolina necesitará aprobar algunos tratamientos y servicios antes de que pueda recibirlos. Es posible que AmeriHealth Caritas North Carolina también necesite aprobar algunos tratamientos o servicios para que siga recibiéndolos. Esto se llama autorización previa.

AmeriHealth Caritas North Carolina respetará sus preautorizaciones (aprobaciones previas) existentes para los beneficios y servicios durante los primeros 90 días de su inscripción. Si tiene preguntas sobre las autorizaciones previas, llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421).

Proceso de autorización previa

Para solicitar una autorización previa, usted o su proveedor pueden ponerse en contacto con AmeriHealth Caritas North Carolina a través de Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421). Los proveedores pueden enviar las solicitudes a través del portal para miembros.

Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, se deberá cumplir con estos pasos:

AmeriHealth Caritas North Carolina trabajará con su proveedor para recopilar información que nos ayude a demostrar que el servicio es médicamente necesario.
El equipo de enfermería, los médicos y los clínicos de la salud mental de AmeriHealth Caritas New Hampshire revisarán la información. Utilizarán políticas y guías aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina para decidir si el servicio es médicamente necesario.
Si se aprueba la solicitud, se lo informaremos a usted y a su proveedor médico.
Si no se aprueba la solicitud, usted y su proveedor médico recibirán una carta en la que se explicará el motivo de la decisión.

Si usted recibe una negativa y desea apelar, hable con su proveedor. Su proveedor trabajará con AmeriHealth Caritas North Carolina para determinar si hubo algún problema con la información presentada.

Los servicios que requieren autorización previa incluyen, entre otros, a los siguientes:

Ambulancia por aire
Servicios brindados por proveedores que no forman parte de la red de AmeriHealth Caritas North Carolina (los servicios de emergencias nunca requieren autorización previa incluso si el proveedor está fuera de la red)
Servicios que no están identificados con códigos específicos (misceláneos) y servicios que no identifican los precios para el pago al proveedor
Salud conductual:

Pruebas psicológicas y neuropsicológicas
Terapia electroconvulsiva, intervención ambiental, interpretación o explicación de resultados, servicios psiquiátricos no listados
Intervención móvil por causa de crisis para 33+ unidades
Desintoxicación ambulatoria (Nivel 1-WM)
Desintoxicación con control médico (Nivel 3.7 WM)
Hospitalización parcial de salud mental
Servicios de crisis en un centro (se requiere autorización previa después de los primeros siete días)
Tratamiento ambulatorio de los opiáceos
Tratamiento ambulatorio integral por abuso de sustancias/SACOT (Nivel 2.5) se requiere autorización previa después de los primeros 60 días en un año fiscal estatal
Desintoxicación supervisada médicamente y Estabilización de crisis (ADATC/ASAM Nivel 3.9 WM) se requiere autorización previa después de las primeras ocho horas de admisión
Tratamiento intensivo para la salud conductual basado en la investigación

Atención quiropráctica
Implantación coclear
Lentes de contacto (incluidos los gastos de dispensación)
Bypass gástrico/Gastroplastía vertical con banda
Oxígeno hiperbárico
Histerectomía (se requiere formulario de consentimiento para histerectomía)
Abortos electivos
Implantes (mayores a $750)
Trasplantes, incluidas las evaluaciones de trasplantes
Procedimientos electivos, incluidos, entre otros: reemplazos de articulaciones, laminectomías, fusiones espinales, discectomías, extirpación de venas, cirugías laparoscópicas/exploratorias
Terapia (del habla, ocupacional y física):

La terapia del habla, ocupacional y física requieren una autorización previa tras la evaluación inicial o la reevaluación. Esto se aplica a los servicios privados y basados en centros ambulatorios.

Cirugía plástica
Servicios quirúrgicos que pueden ser considerados cosméticos, incluidos, entre otros:

Blefaroplastia
Mastectomía por ginecomastia
Mastopexia
Maxilofacial (todos los códigos aplicables)
Paniculectomía
Prótesis de pene
Cirugía plástica/dermatología estética
Mamoplastia de reducción
Septoplastia
Reconstrucción mamaria no asociada a un diagnóstico de cáncer de mama

Equipo médico duradero (DME) igual o mayor a $750:

Arrendamiento o alquiler de DME a medida

Pañales/bragapañales (a partir de 3 años) por cantidades superiores a las publicadas por el Estado
Suplementos nutricionales enterales
Prótesis y órtesis a medida
Todos los artículos no listados o misceláneos, independientemente de su costo
Terapia de presión negativa para heridas
Audífonos implantables de conducción ósea (BAHA): deben estar aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA)
Audífono de conducción ósea de banda blanda
Sustitución de procesador de sonido de reemplazo idéntico — no está cubierto por la garantía
Sustitución del procesador de sonido cuando se solicita un procesador actualizado
Sustitución y reparación de piezas externas de implantes cocleares y de tronco cerebral
Todos los procesadores de voz no cubiertos por la garantía
Sustitución del procesador de voz cuando se solicita un procesador actualizado
Hospitalización

Todos los ingresos hospitalarios, incluidos los médicos, quirúrgicos, de enfermería especializada, de larga duración y de rehabilitación
Salud conductual
Ingresos obstétricos, partos de recién nacidos que superen las 48 horas después del parto vaginal y las 96 horas después de la cesárea
Desintoxicación médica
Transferencias optativas para servicios de pacientes hospitalizados y/o ambulatorios entre centros de cuidado intensivo
Colocación inicial de cuidados a largo plazo (mientras esté inscrito en el plan, hasta 90 días)

Servicios basados en el hogar

Cuidado médico domiciliario (Terapia física, ocupacional y del habla) y enfermería especializada (después de seis visitas combinadas, sin importar la modalidad)
Servicios de infusión a domicilio e inyecciones (se requiere autorización previa para los proveedores que no están en la red de AmeriHealth Caritas North Carolina)
Servicios de ayudante de salud en el hogar
Servicios de enfermería privada (servicios de enfermería extendida)
Servicios de cuidado personal

Tratamiento del dolor

Bombas de infusión externas, neuroestimuladores medulares, bombas de infusión implantables, ablación por radiofrecuencia, bloqueos nerviosos e inyecciones epidurales de esteroides

Servicios avanzados de diagnóstico por imagen para pacientes ambulatorios (a través de NIA)

Cardiología nuclear
Angiografía por tomografía computarizada (ATC)
Angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC)
Tomografía computarizada (TC)
Angiografía por resonancia magnética (ARM)
Resonancia magnética (MRI)
Imágenes de perfusión miocárdica (IPM)
Tomografía por emisión de positrones (TEP)

Esta no es una lista completa, solo algunos ejemplos. Llame a Servicios al Miembro 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) para obtener más información.

Pedir una aprobación de un tratamiento o servicio se llama solicitud para autorización de servicio.

Para obtener la aprobación de estos tratamientos o servicios, usted o su proveedor deberán ponerse en contacto con AmeriHealth Caritas North Carolina a través de Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421).

Servicios que requieren notificación

AmeriHealth Caritas North Carolina solicita que usted o su proveedor nos informen cuando reciba cualquiera de los siguientes servicios para que podamos ayudarle a obtener cualquier atención adicional que pueda necesitar.

Partos de recién nacidos
Servicios obstétricos de maternidad (después de la primera visita) y atención ambulatoria (incluye observación)
Salud mental — intervención en crisis: notificación obligatoria (dentro de los dos días laborables) después del servicio (crisis móvil para un máximo de 32 unidades, crisis en un centro para niños/adolescentes y servicios de crisis en un centro durante los primeros siete días)
Servicios ambulatorios intensivos para trastornos por consumo de sustancias (SACOT/ASAM Nivel 2.5) durante los primeros 60 días de un año fiscal estatal
Continuación de servicios cubiertos para un nuevo miembro que se incorpore al plan durante los primeros 90 días calendario de la inscripción

Servicios que no requieren autorización o notificación

Los siguientes servicios no requieren autorización previa o notificación:

Servicios del departamento de emergencias (dentro y fuera de la red)
Observaciones de 48 horas (excepto para maternidad: se requiere notificación)
Films planos de bajo nivel: radiografías y electrocardiogramas (EKG)
Servicios de planificación familiar
Servicios de post-estabilización (dentro y fuera de la red)
Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT)
Atención médica para la mujer por parte de proveedores de la red (servicios de obstetricia y ginecología)
Servicios de rutina de la visión
Tratamiento del dolor postoperatorio (debe tener un procedimiento quirúrgico en la misma fecha de servicio)
Terapia ambulatoria para la salud conductual y trastornos por consumo de sustancias
Administración medicamentos de la salud conductual
Administración de abstinencia de alta intensidad en un Centro de Tratamiento del Abuso de Alcohol y Drogas (ADATC) (ASAM Nivel 3.9) WM durante las primeras ocho horas

¿Qué ocurre después de recibir su solicitud de autorización de servicio?

Su plan utiliza un grupo de profesionales de la salud cualificados para llevar a cabo las revisiones. Su trabajo consiste en asegurarse de que el tratamiento o servicio que usted ha solicitado está cubierto por su plan y que le ayudará con su afección médica. El equipo de enfermería, los médicos y los clínicos de salud mental de su plan revisarán la solicitud de su proveedor.

El plan utilizará políticas y guías aprobadas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de North Carolina para decidir si el servicio es médicamente necesario.

A veces, su plan puede rechazar o limitar una solicitud que hace su proveedor Esta decisión se denomina determinación adversa del beneficio. Cuando esto sucede, puede solicitar los registros, estándares y políticas usadas por el equipo para tomar la decisión con respecto a su solicitud.

Si se aprueba la solicitud, se lo informaremos a usted y a su proveedor médico. Si no se aprueba la solicitud, usted y su proveedor médico recibirán una carta en la que se explicará el motivo de la decisión.

Si recibe una negativa y no está de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar a su plan una "apelación". Puede llamar a su plan, hacer su solicitud en línea o enviar el formulario de apelación que encontrará con su notificación de la decisión.Lea nuestra sección sobre quejas formales para obtener más información.

Solicitudes de autorización de servicios para niños menos de 21 años

Se aplican reglas especiales a las decisiones para aprobar servicios médicos para niños menores de 21 años. El plan no puede rechazar una solicitud de niños menores de 21 años solo por cuestiones de políticas, límites o normas del plan. Deberán completar otra revisión para ayudar a que se apruebe la atención necesaria. Utilizarán normas federales de EPSDT. Estas normas ayudan al equipo del plan a prestar atención a algunos aspectos:

El problema de salud del niño, y;
El servicio o tratamiento que su proveedor pidió.

Su plan debe aprobar los servicios que no están incluidos en las políticas del plan cuando el equipo de revisión del plan considere que el niño los necesita para lograr o mantener una buena salud. Esto significa que el equipo de revisión del plan debe estar de acuerdo con su proveedor en que el servicio hará lo siguiente:

Corregirá o mejorará un problema de salud; o
Evitará que el problema de salud empeore; o
Prevendrá la progresión de otros problemas de salud.

Información importante sobre los servicios que cubre la garantía federal de EPSDT:

Su proveedor deberá hablar con su plan por el servicio.
Su proveedor deberá pedir a su plan que se apruebe el servicio que no está cubierto por su plan.
Su proveedor deberá explicar claramente por qué el servicio es necesario para ayudar a tratar el problema de salud del niño. El revisor de EPSDT de su plan debe estar de acuerdo. Su plan trabajará con su proveedor para obtener cualquier información que el equipo del plan necesite para tomar una decisión. El plan aplicará las normas de EPSDT a la condición de salud del miembro. El proveedor debe informar al plan cómo un servicio ayudará al niño a mejorar un problema de salud o a evitar que empeore.

El plan deberá aprobar estos servicios con una "revisión de EPSDT" antes de que su proveedor los brinde.

Obtenga más información sobre el plan de salud de Medicaid de niños (EPSDT), y visite el sitio de Internet del estado de North Carolina para la garantía de EPSDT Abre una nueva ventana.

Autorización previa y plazos

Revisaremos su solicitud de autorización previa dentro de los siguientes plazos:

Revisión estándar: Tomaremos una decisión dentro de los 14 días posteriores a recibir su solicitud.
Revisión acelerada (vía rápida): Tomaremos una decisión y tendrá noticias nuestras en un plazo de tres días de haber recibido su solicitud.

En la mayoría de los casos, recibirá un aviso con al menos 10 días de antelación si se produce algún cambio (para reducir, detener o restringir los servicios) en los servicios actuales. Si aprobamos un servicio y usted ha comenzado a recibirlo, no reduciremos, detendremos ni limitaremos el servicio durante el período de aprobación a menos que determinemos que la aprobación se basó en información que se sabía que era falsa o incorrecta.

Si rechazamos el pago de un servicio, enviaremos un aviso a usted y a su proveedor el día en que se rechace el pago. Estos avisos no son facturas. Usted no tendrá que pagar por ningún cuidado que haya recibido que estaba cubierto por su plan o por Medicaid, incluso si su plan más tarde le niega el pago al proveedor.

Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-855-375-8811 (TTY 1-866-209-6421) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Es posible que tenga que pagar por un servicio que no cubrimos. Su proveedor le pedirá que firme un acuerdo para pagar por el servicio no cubierto antes de recibirlo.

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